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このページをプリントアウトし必要事項を記入の上、上記番号へFAXして下さい。 注文受付後、お支払い方法、納期のお知らせをFAXにて返信いたします。 ◆ご注文内容◆ 商品名 価格 注文数量 タヒチアンノニジュース （1000ml） 1本　6,562円 （税込価格） （1ケースは4本　26,250円） ＿＿＿＿本 　　　タヒチアンノニティ 　　　　　　（20袋） 1パック　2,625円 （税込価格） ＿＿＿＿箱 　　　　　　　　　　　　　　　　　（8本までは送料1050円） 支払い方法 備考 □ 代金引換 通常は代金引換をお勧めします。 □ 銀行振込　(折り返し口座をお知らせします。） ※入金確認後の発送となります。 □ 郵便振替　(折り返し口座をお知らせします。） ※入金確認後の発送となります。 お名前（漢字） 　 お名前（かな） 　 郵便番号 〒 ご住所 電話番号 　 FAX番号 　 E-mailアドレス 　 ご意見、ご感想をどうぞ お問い合わせ 独立ディストリビューター　連絡先 ■ホームページ：http://www.icom-com.com/indexn.htm ■E-mail：icomcom@aol.com　代表　中路岳人

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